Bu form, Bilgisayarlı Merkezi Seçmen Kütüğüne kayıtlı seçmenlerin Kimlik ve Adres bilgilerine ilişkin yazım yanlışlarının düzelttirilmesi ya da seçmenin bu bilgilerinde zaman içinde ortaya çıkan (örneğin evlenme sonucu soyadı değişikliği, taşınma sonucu adres değişimliği gibi) değişikliklerin yaptırılması amacıyla kullanılır.

Bu form, Muhtarlıklardan ya da İlçe Seçim Kurullarından sağlanarak bizzat seçmen tarafından BÜYÜK HARFLERLE ve okunaklı olarak doldurulur.

Formun doldurulmasında T.C Kimlik Numarasının bilinmesi esastır. Bilgi alanlarına, her rakam ya da harf bir kutuya gelecek biçimde doğru ve okunaklı olarak yazılmalıdır.

Doldurulan form, imzalanıp bağlı bulunulan Muhtarlığı onaylattırıldıktan sonra ilgili İlçe Seçim Kurulu Başkanlığına teslim edilir. Form doldurulurken aşağıdaki hususlara özenle uyulması işlemlerin hızla yürütülebilmesi için önemlidir.

SEÇMENİN KİMLİK BİLGİLERİ

Bu kesimde, sadece değiştirilmesi ya da düzeltilmesi istenen bilgi alanı, değişmiş ya da düzeltilmiş yeni bilgi ile doldurulur. Örneğin; seçmenin soyadı değişmiş ise "2. Soyadı" alanına yeni soyadı yazılır, diğer alanlar (başka değişiklik / düzeltme yok ise) boş bırakılır.

Değişen / düzeltilmesi istenen kimlik bilgilerinin yenilerinin doldurulmasında aşağıdaki hususlara uyulmalıdır.

Değişen ya da düzeltilmesi istenen 1. Adı, 2. Soyadı, 3. T.C. Vatandaşı Olarak Aldığı İlk Soyadı, 4. Baba Adı, 5. Ana Adı alanlarına yeni bilgiler, ilk kutudan başlamak ve her bir kutuya bir harf gelmek üzere büyük harflerle yazılır. T.C. Vatandaşı Olarak Aldığı İlk Soyadı T.C. vatandaşı olarak doğan seçmenler için doğumdaki soyadını(kızlık soyadı, soyadı değiştirilmişse önceki soyadı gibi), sonradan T.C. vatandaşlığına geçen seçmenler için ise vatandaşlığa kabulde aldığı ilk soyadını tanımlamak için kullanılmıştır.

Seçmenin yazım hatasından dolayı cinsiyet bilgisi yanlış çıkmış ise, 6. Cinsiyet alanında doğru cinsiyet uygun kutuya X işareti konarak düzeltme yapılır.

Doğum tarihinde düzeltme ya da değişiklik yaptırılmak istenirse, 7. Doğum Tarihi alanına doğru doğum tarihi, rakamlarla gün, ay, yıl olarak yazılır. Örneğin; doğru doğum tarihi 7 Mayıs 1946 olan bir seçmen bu alana 07 05 1946 yazar. Doğum tarihinde gün ve ayı bilinmiyorsa (Resmi Kimlik Belgenizde yer almıyorsa) seçmen gün ve ay kutularını boş bırakır. Doğum yılı Resmi Kimlik Belgenizde Rumi takvime göre yazılmışsa, hiçbir dönüştürme yapmadan, olduğu gibi yazınız.

Doğum yeri ve Nüfusa kayıtlı olunan yer bilgilerinde düzeltme ya da değişiklik yaptırmak isteyen seçmen form üzerinde 8. Doğum Yeri, 9. Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer bilgileri için ayrılan yerleri dolduracaktır. Doğum yeri bilgisi nüfus kayıtlarına uygun olarak yazılacaktır. Ancak, nüfus kaydında doğum yeri olarak bir köy veya kasaba adı yazılı olan seçmenler bu alana köy veya kasabanın bağlı olduğu ilçenin adını yazacaklardır.

SEÇMENİN ADRESİ

Seçmen bu formu kullanarak adres bilgilerindeki yanlışlıkları düzelttirmek ya da Adres değişikliği bildiriminde bulunmak istiyorsa Seçmen Adres Bilgileri alanına doğru ya da yeni adresin tamamını il adı, ilçe adı, Muhtarlık adı, Cadde / Sokak / Küme adı, Kapı ve Daire Numarası olarak BÜYÜK HARFLERLE ve okunaklı bir biçimde doldurmalıdır.